ELASTOGRAFIA HEPÁTICA por Ultrassom e suas principais atualizações.

_{Por Dr. Dimas Carnaúba Junior e  Dra. Vera Cavalcante Magalhães} 

_{Adaptado por Dra. Adna Lisboa.}

Doenças que provocam inflamação no fígado podem levar à fibrose e esta pode progredir para cirrose. As hepatites C e B, Doença hepática gordurosa metabólica, bem como a cirrose biliar primária e a hepatite autoimune, constituem as principais causas na atualidade.

A fase da fibrose hepática é importante para determinar o prognóstico, a vigilância e para estabelecer prioridades no tratamento. O processo de fibrose é dinâmico e a regressão da fibrose é possível com o tratamento das condições subjacentes.

Com a progressão da fibrose o fígado torna-se mais rígido, acabando por resultar em hipertensão portal, insuficiência hepática e predispondo ao hepatocarcinoma.

Antigamente, o único método para quantificar o grau de fibrose era a biópsia aleatória do fígado, sendo este um padrão imperfeito. 

Deve-se salientar que a Ecografia convencional é limitada na detecção dos graus de fibrose inferiores aos da cirrose. 

PROTOCOLO PARA ESTUDO DE PACIENTES COM DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA- ULTRASSOM CONVENCIONAL.

Realizar o exame de Elastografia hepática sem antes fazer uma análise ultrassonagráfica completa do fígado é errôneo, haja visto que alguns pacientes apresentam doença crônica que predispõe ao hepatocarcinoma sem passar pelo estágio de cirrose, como a Hepatite B crônica e a Esteatose hepática, por exemplo. Portanto deve-se:

1.  Realizar o exame com transdutor convexo otimizado para imagens abdominais.

2. A  frequência do transdutor deve ser ajustada ao paciente.

3. Realiza a melhor imagem do lobo esquerdo na posição supina, sob abordagem subcostal e do lobo direito em decúbito lateral esquerdo.

4. Avaliar a cúpula hepática durante inspiração profunda, incluindo pontos de referencias vasculares para identificação dos segmentos de acordo com a classificação de Couinaud.

5. O sistema biliar deve ser avaliado, incluindo mensuração do hepatocolédoco.

6. O exame deve incluir avaliação da ecotextura hepática, uma imagem de alta resolução da cápsula hepática, medidas do lobo direito e esquerdo e diâmetro da veia porta. Referir biometria do lobo caudado quando este apresentar sinais de alteração..

7. Doppler da veia porta com análise espectral, e das veias hepáticas.

8. A detecção e caracterização de lesões hepáticas focais devem ser incluída.

9. O tamanho esplênico e a avaliação das varizes devem ser avaliados, particularmente em pacientes com cirrose.

PROTOCOLO DA ELASTOGRAFIA POR ONDA DE CISALHAMENTO (ARFI)

É importante lembrar que a Elastografia mede a RIGIDEZ do fígado e não a fibrose hepática, já que o último se trata de análise histológica.

Quando estão presentes fatores de confusão, a utilização de valores de corte (cut off), podem superestimar o grau de rigidez /fibrose.

É importante ter a melhor imagem possível ao modo B, sem artefatos, para se obter uma medição precisa da onda de cisalhamento.

Existem 2 técnicas por ARFI disponíveis, a por ponto-SWE (pSWE) e 2D - SWE, neste artigo iremos explorar a última.

A aderência a um protocolo rigoroso é necessária para medições precisas.

O número de medidas que devem ser efetuadas pela técnica 2D-SWE são de 3 a 5 medidas, obtendo-se um valor mediano entre elas. O intervalo interquartil/mediano (IQR/M) deve ser utilizado como uma avaliação de qualidade, para tando um valor inferior a 0,15 (15%)  para m/s e inferior a 0,30 (30%) para kPa, sugere um bom conjunto de medições. Se o IQR/M for superior a estes valores, deve ser mencionado que o conjunto de dados podem ser imprecisos.

Em paciente cirróticos devido à atenuação do pulso  ARFI, o valor superior do IQR/M deve ser considerado exato se todas as medições sugerirem cirrose.

RECOMENDAÇÕES PARA REALIZAÇÃO DAS MEDIÇÕES SWE

1. Jejum de pelo menos 4 a 6 horas.
2. Paciente em posição supina com o braço direito em extensão para melhor acesso intercostal.
3. Descansar o braço sobre o paciente durante a realização do exame é útil para manter o transdutor imóvel.
4. As medições devem ser feitas em pausa expiratória, o controle da respiração é fundamental.
5. Posicionamento do ROI a 1,5-2 cm da cápsula de Glisson para evitar artefato de reverberação, e de 4 a 4,5 cm do transdutor. Para pacientes com índice de massa corpórea >30, isto não é possível. Embora maioria dos sistemas permita medições  a 8 cm do transdutor, intensidade do pulso ARFI é significativamente atenuada a menos de 6 cm, especialmente em fígados com esteatose e cirróticos, levando a medições menos precisas.
6. ROI posicionado perpendicular ã capsula hepática.
7. Evitar grandes vasos hepáticos, ductos biliares e sombra de costela.
8. Valor medianos de 3-5 medições para 2D-WSE.
9. IQR/valor mediano: < 30% para kPa e < a 15% para m/s.
10. A imagem adequada ao modo B é um pré -requisito para as medições.
11. Sempre na mesma região, com uma aferição por quadro. A velocidade da onda de cisalhamento varia com a frequência do ARFI, por isso é importante obter as medidas no mesmo local.

É importante estar familiarizado com a tabela abaixo, bem como com os termos Mediano e IQR/Mediano, o primeiro nos informa o grau da rigidez/fibrose e o segundo determina a confiabilidade do exame.

Abaixo observamos dois exemplos, a figura 1 demonstra técnica adequada e o Vídeo 1 demonstra a técnica inadequada,

Figura 1. 

Vídeo 1. 

FATORES DE CONFUSÃO

A rigidez hepática aumenta com:

- Exacerbações das hepatites agudas associadas com aumento de transaminases acima de 5 vezes o valor da normalidade.

- Jejum inadequado, pois o aumento do fluxo sanguíneo através da veia aporta pode aumentar a rigidez hepática. Porém se o paciente se alimentou e os valores de rigidez forem normais, não é necessário repetir o exame.

- Colestase extra-hepática.

- Doença cardíaca congestiva.

- Doenças infiltrativas,  como amiloidose e linfoma.

- Inspiração profunda.

- Ingestão alcoólica nos dias que antecedem o exame, porém se o paciente ingeriu álcool e os valores de rigidez forem normais, não é necessário repetir o exame.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

A possível sobreposição do estadiamento da fibrose hepática com o escore METAVIR, que é maior do que a variabilidade de medição entre os diferentes aparelhos, e o fato  de que os valores dessa classificação foram  baseados em score histopatológico  exclusivo para pacientes com hepatite C pré-tratamento, desencorajam a utilização da mesma.

Todas as técnicas têm elevada precisão para pacientes normais e para a maioria dos pacientes com cirrose. Uma abordagem consiste em utilizar um sistema de valores limite, tal como recomendado pela Sociedade de Radiologia em Ultrassom, com um valor limite baixo, abaixo do qual existe uma elevada probabilidade de ser normal ou mínima fibrose, e um valor limite alto quando existe uma elevada probabilidade de ter significativa fibrose ou cirrose (tabela 02).

De acordo com a Sociedade de Radiologia em Ultrassom e a Sociedade Brasileira de hepatologia, do ponto de vista clínico, é mais importante excluir ou descartar a presença de doença clínica avançada do que fornecer um estágio histológico exato de fibrose.

Regra dos 4: valores de corte propostos pela Sociedade de Radiologia em Ultrassom

AVALIAÇAO PRÉ-TRATAMENTO

O principal objetivo em detectar  doença hepática crônica avançada compensada (fibrose avançada e cirrose), é identificar os pacientes que deverão realizar rastreamento para hepatocarcinoma a cada 6 meses e os que têm maior risco de descompensação e morte.

ACOMPANHAMENTO PÓS-TRATAMENTO

É indicado o uso da mudança DELTA dos valores de rigidez hepática ao longo do tempo ao invés de valores absolutos, de acordo com a Sociedade de Radiologia em Ultrassom. Uma mudança clinicamente significativa deve ser considerada quando a variação delta for maior que 10%, sendo indicado o uso do mesmo equipamento para estudos de acompanhamento.

Em pacientes com hepatite viral crônica que são tratados com sucesso, a rigidez hepática basal deve ser a obtida após a erradicação ou supressão viral e esta configura o valor Delta.

 Aplicando essa regra, a avaliação da rigidez hepática pode ser adequada para avaliar todas as condições clínicas que levam a um aumento da rigidez hepática, independentemente da etiologia da doença, incluindo causas não fibróticas do aumento da rigidez hepática, como insuficiência cardíaca congestiva.

Assim, cada paciente torna-se o seu próprio controle!

CONCLUSÕES

- A Elastografia foi desenvolvida como um instrumento não invasivo para identificar e estadiar a rigidez hepática/fibrose e deve ser utilizada de forma adequada.

- A interpretação dos valores da Elastografia hepática depende do cenário clínico específico, de prevalênciaência da doença na população em investigação, das comorbidades do doente e da etiologia da doença hepática.

-A Elastografia não deve ser realizada sem o conhecimento das queixas atuais, da história clínica pregressa e dos testes laboratoriais.

- Recomenda-se a anamnese, o exame clinico e a ecografia abdominal antes da avaliação elastográfica. Esta estratégia detecta sinais de doença hepática, presença de ascite, massa no fígado, obstrução da árvore biliar, sinais de disfunção cardíaca, etc.

REFRÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS :

https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.2020192437

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1665268121000405

https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(21)00398-6/fulltext